登革熱—意外險賠不賠?

作者:熊國維

戶外活動或出國旅遊被蚊蟲叮咬而生病(死亡)，是意外事故嗎?

新聞報導，最近中南部「登革熱」疫情又開始拉警報。想起民國76年自己就曾經感染過登革熱，當時接近5000人確診，在高雄算是非常嚴重的災情。講起這段經驗後太太問我，被蚊子叮咬感染登革熱是算疾病?還是意外?意外險賠不賠。要回答這些問題，我們就一起來看看保險公司怎麼看?法官又怎麼看?

什麼是意外險?

意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

意外險的爭議是什麼?

被蚊蟲叮咬感染疾病或死亡算不算意外?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，被蚊蟲叮咬本身不會生病或致死。蚊蟲只是疾病傳染的媒介，而真正導致生病或死亡的是疾病，因此不屬於意外(意外醫療)險理賠範圍。這與一般人認為，蚊蟲叮咬造成的生病(死亡)應屬於外來、突發的意外事故，而非本身內在疾病造成而有所不同，因此產生爭議。

判決書怎麼判? 

阿嘉因感染出血性登革熱於印尼皇家塔魯瑪醫院住院，經搶救後仍因多器官衰竭而死亡。之後家屬向保險公司申請理賠「意外身故給付」60萬元，卻被拒絕理賠。

結論

蟲媒傳染之傳染病，如登革熱、日本腦炎、恙蟲病等，蟲媒僅為媒介性質，人體所受之傷害或死亡，皆屬傳染病之一種，並非意外傷害事故，因此不在意外險保障範圍。

貼心小提醒
戶外活動或出國旅遊請做好防蚊蟲叮咬準備。如需去疫區旅遊或出差，請確認自身保障範圍是否足夠。

如何挑選防蚊疫(衛福部疾病管制署)

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讓人聞之色變的 – 登革熱（懶人包）

參賽身故，意外險為什麼只賠馬拉松，卻不賠自行車?

阿真的老公要報名參加武嶺盃鐵馬高峰會自行車賽。因為不久之前，公司的同事才在登山活動中不幸往生，卻沒有任何保險給太太跟小孩，所以阿真有點擔心的問我，老公目前的保險夠不夠?

因為自己本身也喜歡跑步，許多身邊的朋友與客戶更是自行車、三鐵的愛好者。很多朋友(包含我)在參加比賽前都會想想自己手邊的保險夠不夠?也有人還因此特別增加了意外險，就怕有個萬一，還可以照顧家人。所以當阿真向我提出這樣的問題，除了關心保險夠不夠之外，我更關心的是自己身邊參與這些活動的朋友與客戶，大多屬與青壯年，許多人更是家裡的經濟支柱，萬一在比賽中發生事故而不幸身故(失能)，卻在申請理賠時發生糾紛，他們的家人該怎麼辦?除非他們的爸媽、太太或小孩擅於訴訟，還有誰可以幫忙他們舉證?

身為一個壽險顧問，希望透過自己的專業知識去幫助別人，因此我研究理賠案例，透過案例讓自己的朋友與客戶在有需要的時候可以獲得一臂之力。

因參加比賽而不幸身故(失能)的憾事，在壽險理賠不會有爭議，可是在意外險的部分一定會理賠嗎?

什麼是意外險?

顧名思義是遭受「意外傷害事故」，而造成殘廢或死亡。意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

除外責任(保險公司不賠)之一 :要保人、被保險人的故意行為。

不保事項 :角力、摔角、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演，或汽車、機車及自由車等競賽或表演。

參賽中身故，在意外險理賠中有哪些爭議?

1. 過往病史、內在疾病與死亡(失能)是否具因果關係?

2. 自行參加比賽是否屬於故意行為?

為什麼參賽身故在意外險理賠會有爭議?

因為參與激烈運動，往往會挑戰身體極限，而個人自身的過往病史與內在疾病對於挑戰身體極限所伴隨的風險具有一定程度的影響。意外險的定義又是指「非由疾病所引起之外來突發事故。」故在理賠的過程中需特別針對究竟是否為疾病所引起的部份去舉證，因此容易產生爭議。另外，保險公司主張自行參加激烈比賽而身故(失能)的行為，是屬於故意挑戰自我體能之極限終致死亡，符合故意行為致保險事故發生，保險公司不負給付保險理賠金的責任。

誰可能會有爭議?

具有過往病史及不知自己本身已有內在疾病之個人，參加不保事項以外的運動比賽時，萬一在過程中不幸身故(失能)，便可能在意外險理賠時發生爭議。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過理賠案例來舉證。接下來的兩個案例，馬拉松與自行車，這兩個案例的被保險人死亡原因都是心因性猝死，為什麼一個要賠，一個不賠?究竟舉證是如何影響法院判決結果?關鍵又是什麼?

臺灣高等法院100年度保險上字第8號民事判決

阿欽(化名)參加宜蘭縣政府舉辦之路跑活動時，突發意外倒地不起，急救後仍不治死亡。死亡之原因為心因性猝死。

臺灣臺北地方法院民事判決104年度保險字第57號

小治(化名)參加南投縣體育會主辦之武嶺盃鐵馬高峰會自行車賽，比賽途中折返突然倒地昏迷，急救後仍不治死亡。死亡之原因為心因性猝死。

結論

保險公司需理賠馬拉松(阿欽)身故1000萬，自行車(小治)免賠。
從事不保事項以外之運動比賽身故(失能)，是舉證決定了理賠判決的勝敗，並非運動項目。上面的判決中可以看到馬拉松勝訴的2個關鍵舉證:
1.對過往病史與內在疾病能夠舉證。
2.醫學上能夠舉證死亡原因與疾病無關。

貼心小提醒 :

1.為了自己與家人，參加運動比賽前，務必進行健康檢查，尤其是針對心臟部分。

2.意外險保障範圍有限，並易發生理賠糾紛。保障家人已壽險為主，意外險為輔。

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麻醉致死，意外險賠不賠?

上週新聞報導一位30歲的男生，在診所進行隆鼻手術，在等待麻醉甦醒階段不幸身故，死亡原因可能是「惡性高熱」。看到這新聞，我感到難過與自省。自省的是，如果今天發生的是我的客戶，保險可以為他的家人做什麼?我又可以為他跟他的家人做什麼?

像這樣的案例，壽險理賠不會有問題，會有爭議的是意外險理賠。

什麼是意外險?

顧名思義是遭受「意外傷害事故」，而造成殘廢或死亡。意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

新聞中所指的「惡性高熱」 與個人特異體質有關，是否符合意外傷害事故定義?

麻醉致死，在意外險理賠中有哪些爭議?

1.麻醉甦醒階段死亡是「術後」與手術無關，故不屬於意外事故 ?

2.過往病史與死亡是否具因果關係 ?

3.醫師無醫療過失，是否即不屬於意外事故?

4.個人特異體質是否不符合意外傷害事故要件?

5.醫療所致事故是否不屬於意外傷害事故 ?

為什麼麻醉致死在意外險理賠會有爭議?

一般來說，病患自身的健康條件(過往病史)與自身體質對於麻醉的風險具有一定程度的影響。而偏偏意外險的定義又是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。故在理賠的過程中需特別針對究竟是否為疾病所引起的部份去釐清，因此容易產生爭議。

誰可能會有爭議?

具有過往病史、特異體質及不知自己身體健康有狀況之個人，萬一在麻醉過程中不幸身故，比較可能在意外險理賠時發生爭議。 

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過過去理賠判決案例來協助舉證。

下面兩個判決案例，為麻醉致死的5項爭議提供了明確的解釋。

臺灣士林地方法院民事判決107年度保險字第12號 (按此)

臺灣高等法院高雄分院民事判決98年度保險上字第3號 (按此)

結論

醫療行為所致事故，只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」要件，即可認定屬於意外傷害保險事故。麻醉甦醒階段屬於手術之過程，故於此階段死亡亦屬意外事故。如保險公司以過往病史或個人特異體質為由拒賠，需由保險公司負責舉證，若無法舉證，其主張不足採信。至於醫師是否有無醫療過失，與理賠無關。

在相隔10年的兩次判決中，為何保險公司無重覆主張?107年的案例為何保險公司主張等待麻醉甦醒階段屬於「術後」與手術無關，是為了避開98年判決解釋的哪一項?

貼心小提示

何謂惡性高熱(維基百科)

惡性高熱、致命高熱（英語：Malignant hyperthermia）是病人因全身麻醉而導致的嚴重反應，是因為使用特定全身麻醉藥而引發的罕見危及生命病症。惡性高熱和遺傳有關。 

想進一步了解惡性高熱?請參考

照護線上:全身麻醉就會死！？夢魘般的惡性高熱 (按此)

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