從理賠看—3件登山時重要的事

作者:熊國維

新聞報導台灣女登山家，順利登上聖母峰，並且安全下撤。最近「國家賠償法」也擬修法，未來登山若經警告出事不再國賠。這兩則新聞讓我想起10幾年前去爬雪山主峰，當時天候雪況不佳，我們放棄攻頂，但同時在山莊等候的旅行團，卻選擇繼續前進。沒多久就有團員因為高山失溫，下撤回山莊急救。在台灣幾乎天天都有人在攀登百岳，然而意外發生的新聞亦常有所聞。自己並非這方面的專家，無法提供專業的建議。可是如果從保險理賠的角度來看，有3件登山時重要的事，是我希望能透過文章進一步跟大家分享。

阿寬是登山老手，已經有攀登40幾座百岳的紀錄。這次阿寬與山友一行4人進行畢祿山─羊頭山縱走等活動，雖是老手，阿寬還是很謹慎，出發前跟保險公司投保旅平險300萬。出發後沒多久在攀爬鋸齒連峰第二峰時，因台灣遭遇強烈大陸冷氣團，氣溫驟降至冰點左右，並降下大雪及冰雹，導致阿寬失溫昏迷，待急救人員抵達時，已不幸罹難。事後家屬跟保險公司申請理賠，卻遭保險公司拒絕。保險公司的理由為何?從這理賠案例中有哪3件重要的事，是我們登山前應該了解的?

什麼是旅平險?

旅行平安保險係指在進行國內外旅遊時，為避免突發的意外傷害事故對身體或財務造成損失，而將風險轉嫁予保險公司所投保之保險。

不保事項(依示範條款)

一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。

二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。 

登山意外在旅平險理賠的爭議?

罹難原因是否為意外，即外來突發事故所致？ 

為什麼會有爭議?

因為參與登山活動，往往會挑戰身體極限，個人自身的過往病史與內在疾病對於挑戰身體極限所伴隨的風險具有一定程度的影響。而旅平險保障範圍又是指「意外傷害事故」因此在理賠的過程中需特別針對究竟是否為疾病所引起的部份去舉證，因此容易產生理賠糾紛。

爭議發生，法院怎麼判?

保險公司認為阿寬本身具有內在病史，罹難原因可能是疾病造成，而非意外，因此不需理賠。阿寬的家屬跟保險公司提起訴訟，最後法院判決勝訴。

(臺灣臺北地方法院民事判決103年度保險字第4號)

勝訴原因有三點:

1.登山活動屬於保障之範圍

2.有同行山友可進行舉證

3.當時有報案紀錄

理賠案例中有哪3件重要的事，是我們登山前應該了解的?

買保險是為了怕萬一，沒人想真的用到。從理賠案例中了解下面3件事，不只是為了理賠。更是希望登山前能做好萬全準備，讓自己挑戰自我極限的同時，也可以讓家人獲得安心。

想了解更多登山時須注意的事項，請參考照護線上

容易被低估，卻可能致死的 – 高山症

中醫門診治癌，保險賠不賠?

「聽說中醫可以減緩癌症的副作用，真的嗎?」阿婷問我。阿婷的媽媽60幾歲罹癌，目前還在接受治療中，因為治療癌症的副作用而不舒服。我還沒回答，阿婷又接著問「中醫治療癌症，保險賠不賠?如果不能理賠，就是額外的支出了。」
確實最近有許多新聞報導指出，中醫治療可以有效協助癌症患者。然而，保險賠不賠中醫門診治療癌症?怎麼賠?

小利向保險公司投保防癌終身壽險，不幸於98年罹患乳房惡性腫瘤，於102年4月30日至103年12月16日期間在中國附醫中醫內科進行針對癌症之門診追蹤控制性治療85次之後跟保險公司申請相關門診醫療費用理賠，保險公司拒絕。

原因為何?一起來看看

什麼是癌症險?

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付，有些保單則會額外給付癌症門診保險金。
門診保險金申請條款
「依醫師之囑咐以門診醫療方式於具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院接受癌症治療者。且限於注射性化療、放射性治療及其他必要之癌症門診治療處理。」

中醫門診治療癌症，可能發生的爭議?

1.中醫治療，算不算其他必要之癌症門診治療?

2.門診頻率多久一次?為必要之癌症門診治療

為什麼會有爭議?

保險公司認為，癌症門診須符合與注射性化學治療或放射線治療同樣足以殺死癌細胞之醫療行為，如標靶藥物治療、基因療法等等具有直接治療癌症之實效者，始符合「其他必要之癌症門診治療處理」。按醫學實證上，「中醫」門診尚未可證「具有癌症治療之實效」，因此不符合「其他必要之癌症門診治療處理」。

誰可能會有爭議?

使用中醫來治療癌症與緩和癌症放、化療副作用之個人。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，讓我們一起透過理賠案例來舉證。民國104年就有因為使用中醫門診治療癌症與保險公司發生理賠訴訟案例，當時法院怎麼判?

臺中簡易庭 104 年中保險簡字第 10 號民事判決

結論

中醫門診治療癌症屬於「其他必要之癌症門診治療處理」。依個案病歷，在合理門診次數內，保險公司需給付。

新生兒保險健康告知_呼吸窘迫症

每個爸媽都希望自己的寶貝一出生就活力良好，可以很順暢的呼吸，健康平安的和媽媽一起出院回家，但卻有一小部分的新生兒會因為呼吸窘迫需要住院治療。弘弘就是這樣的寶寶，在媽媽肚子裡健康發育到38週，卻在出生沒多久，護理室就通知說，弘弘有呼吸窘迫的症狀，需要轉到新生兒病房觀察與治療。聽到醫生這樣說，身為爸媽，心裡真是充滿擔心與不捨。是的，弘弘就是我的小兒子。

 
在醫院住了7天，弘弘平安出院。一個月之後，我們跟大多數父母一樣想幫孩子規劃保險。可是，弘弘跟健康的孩子不一樣，他一出身就有了過往病史，保險該怎麼投保?健康告知該注意哪些?自己本身就是保險顧問，我又怎麼做? 

先說我的做法與結果，出身一個月後第一次投保，據實填寫健康告知書並檢附病歷摘要，保險公司拒保。經與核保溝通後，可於6個月後可再提出申請。 

6個月之後第二次投保，據實填寫健康告知書、檢附病歷摘要、過去6個月的就診記錄與兒童健康手冊。保險公司住院醫療險加費承保，其餘標準體。再與核保確認，未來2年內無任何呼吸道相關疾病住院記錄，加費可取消。 

不論是自己的孩子或是我的小客戶，投保時我都會請父母據實的填寫健康告知，為什麼要堅持據實的填寫健康告知?一方面是避免未來理賠糾紛，更重要的是，我不希望因為沒有告知，在發生疾病時不僅無法理賠，更可能被保險公司解約，一輩子無法有保障。有沒有這樣的案例?一起來看看 

什麼是健康告知書?

不論投保壽險、醫療險、意外險，都要填寫「健康告知書」。白話的說，就是要讓保險公司知道自己的健康狀況及過往病史。
根據保險法第64條第一項「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」因為保險公司是依據保戶誠實填寫的健康狀況，進行精確的風險評估，之後才能決定是「標準體承保」、「加費承保」、或「拒保」。

為什麼健康告知會有爭議? 

對保險公司而言核保是依據健康告知書，可是理賠的時候呢?除了健康告知書之外，更會進行調「過往病歷」，如果保險公司發現當初未據實告知，這時候就容易產生爭議。

未據實告知會怎樣?

根據保險法第64條第2項「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同」。保單是基於「最大誠信原則」所訂立，保戶沒有誠實告知的結果，保險公司可以依法解約，不用給付理賠金。
那已繳的保費呢？根據保險法第25條「保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費」。
上面文字白話的講就是，沒據實告知被發現，保險公司可以拒賠、解約、沒收保費。

有沒有例外?有。先說個人想法，對於此案例的判決結果，我持保留態度。  

小明出生時，即因新生兒呼吸窘迫症候及低血鈣等病症轉入加護病房治療。父母幫其投保時未據實填寫健康告知書(過去五年內是否曾因受傷或生病住院檢查、治療七日以上？之書面詢問勾選「否」)，之後經醫師診斷罹患肝母細胞癌而住院就醫，依約申請理賠，被保險公司拒絕並申請解除契約。 

臺灣臺中地方法院 92 年保險字第 44 號民事判決 (按此)

結論

雖然此案例是保險公司敗訴。
可是身為父母你敢讓孩子冒這個險嗎?我不敢。因為我怕的就是像案例裡的孩子，罹患癌症之後應該很難再買到保險，如果判決是保險公司勝訴，不但拒賠還被解約，這孩子在未來就很難再透過保險提供保障。確實當時自己的孩子住院時，醫生也有用不同的名詞來描述孩子的狀況，新生兒呼吸窘迫，吸入羊水造成呼吸急促，肺炎等等，我自己在填健康告知時，一下子也不知該寫哪個?然而，住院7天就是事實，不論原因為何，據實告知就是最佳選擇。

癌症器官移植後住院治療，癌症險會賠嗎?

上星期跟太太一起看公視推出的新戲「生死接線員」，它探討的是器官捐贈移植議題，透過協調師的角度，讓觀眾去體會生命的消逝與重生。這部電視劇讓我想起我的高中同學，阿芳。阿芳的爸爸就是癌症過世，所以跟媽媽相依為命，阿芳白天上學，晚上還要打工。有天阿芳在打工時肚子痛到昏倒，救護車送到醫院後檢查，結果是肝癌。那時聽說，阿芳媽媽不捨女兒才17歲，因此捐出自己部分的肝臟讓女兒來延續生命，阿芳幸運的活了下來，可是畢業前再也沒來過學校，而且家裡還要面對龐大醫藥費。想到這我不禁想，如果當時阿芳有保險，就可能是及時雨，讓她跟她的家人可以度過經濟上的困境。可是保險要賠得下來才有用，保險會怎麼理賠?又有哪些理賠糾紛?

小吳向保險公司投保新防癌終身健康保險，97年間不幸罹患肝癌， 98年至大陸進行換肝手術，返台住院繼續治療因癌症換肝後之排斥症狀，總計住院114日。之後跟保險公司申請相關住院醫療費用理賠，保險公司拒絕。原因為何?一起來看看

什麼是癌症險?

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付。有些保單給付條件僅限以癌症為直接原因，有些則包含癌症所引起的併發症。如果保單條款不包含併發症，則保障的範圍相對受限。然而，何為併發症?保單條款上並未清楚定義。

因癌症而進行器官移植，可能發生的爭議?

器官移植手術後之住院治療，算不算癌症治療?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，被保險人因癌症為直接原因而支出之醫療費用，始予理賠。小吳所接受之換肝後排斥治療，是屬於換肝手術引起之併發症，非因癌症直接引起之治療，在接受肝臟移植手術之後，治療癌症之療程即已結束，原來之癌細胞已不存在，往後之住院與治療就不是以治療癌症為直接目的。這與一般人投保當時的期待有所差異，因而產生糾紛。

誰可能會有爭議?

因癌症接受器官移植手術，並於手術之後須進一步住院治療之個人。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過理賠案例來舉證。民國99年與95年皆有受贈者因為器官移植後住院醫療費用與保險公司發生理賠訴訟案例，當時法院怎麼判?

臺灣高雄地方法院 99 年保險字第 20 號民事判決  (按此)

結論

法院判保險公司敗訴，應給付相關住院醫療費用。

想要了解更多器官移植內容，請參考照護線上

跨越死亡的邊疆 ─ 器官移植

參賽身故，意外險為什麼只賠馬拉松，卻不賠自行車?

阿真的老公要報名參加武嶺盃鐵馬高峰會自行車賽。因為不久之前，公司的同事才在登山活動中不幸往生，卻沒有任何保險給太太跟小孩，所以阿真有點擔心的問我，老公目前的保險夠不夠?

因為自己本身也喜歡跑步，許多身邊的朋友與客戶更是自行車、三鐵的愛好者。很多朋友(包含我)在參加比賽前都會想想自己手邊的保險夠不夠?也有人還因此特別增加了意外險，就怕有個萬一，還可以照顧家人。所以當阿真向我提出這樣的問題，除了關心保險夠不夠之外，我更關心的是自己身邊參與這些活動的朋友與客戶，大多屬與青壯年，許多人更是家裡的經濟支柱，萬一在比賽中發生事故而不幸身故(失能)，卻在申請理賠時發生糾紛，他們的家人該怎麼辦?除非他們的爸媽、太太或小孩擅於訴訟，還有誰可以幫忙他們舉證?

身為一個壽險顧問，希望透過自己的專業知識去幫助別人，因此我研究理賠案例，透過案例讓自己的朋友與客戶在有需要的時候可以獲得一臂之力。

因參加比賽而不幸身故(失能)的憾事，在壽險理賠不會有爭議，可是在意外險的部分一定會理賠嗎?

什麼是意外險?

顧名思義是遭受「意外傷害事故」，而造成殘廢或死亡。意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

除外責任(保險公司不賠)之一 :要保人、被保險人的故意行為。

不保事項 :角力、摔角、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演，或汽車、機車及自由車等競賽或表演。

參賽中身故，在意外險理賠中有哪些爭議?

1. 過往病史、內在疾病與死亡(失能)是否具因果關係?

2. 自行參加比賽是否屬於故意行為?

為什麼參賽身故在意外險理賠會有爭議?

因為參與激烈運動，往往會挑戰身體極限，而個人自身的過往病史與內在疾病對於挑戰身體極限所伴隨的風險具有一定程度的影響。意外險的定義又是指「非由疾病所引起之外來突發事故。」故在理賠的過程中需特別針對究竟是否為疾病所引起的部份去舉證，因此容易產生爭議。另外，保險公司主張自行參加激烈比賽而身故(失能)的行為，是屬於故意挑戰自我體能之極限終致死亡，符合故意行為致保險事故發生，保險公司不負給付保險理賠金的責任。

誰可能會有爭議?

具有過往病史及不知自己本身已有內在疾病之個人，參加不保事項以外的運動比賽時，萬一在過程中不幸身故(失能)，便可能在意外險理賠時發生爭議。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過理賠案例來舉證。接下來的兩個案例，馬拉松與自行車，這兩個案例的被保險人死亡原因都是心因性猝死，為什麼一個要賠，一個不賠?究竟舉證是如何影響法院判決結果?關鍵又是什麼?

臺灣高等法院100年度保險上字第8號民事判決

阿欽(化名)參加宜蘭縣政府舉辦之路跑活動時，突發意外倒地不起，急救後仍不治死亡。死亡之原因為心因性猝死。

臺灣臺北地方法院民事判決104年度保險字第57號

小治(化名)參加南投縣體育會主辦之武嶺盃鐵馬高峰會自行車賽，比賽途中折返突然倒地昏迷，急救後仍不治死亡。死亡之原因為心因性猝死。

結論

保險公司需理賠馬拉松(阿欽)身故1000萬，自行車(小治)免賠。
從事不保事項以外之運動比賽身故(失能)，是舉證決定了理賠判決的勝敗，並非運動項目。上面的判決中可以看到馬拉松勝訴的2個關鍵舉證:
1.對過往病史與內在疾病能夠舉證。
2.醫學上能夠舉證死亡原因與疾病無關。

貼心小提醒 :

1.為了自己與家人，參加運動比賽前，務必進行健康檢查，尤其是針對心臟部分。

2.意外險保障範圍有限，並易發生理賠糾紛。保障家人已壽險為主，意外險為輔。

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