中醫門診治癌，保險賠不賠?

「聽說中醫可以減緩癌症的副作用，真的嗎?」阿婷問我。阿婷的媽媽60幾歲罹癌，目前還在接受治療中，因為治療癌症的副作用而不舒服。我還沒回答，阿婷又接著問「中醫治療癌症，保險賠不賠?如果不能理賠，就是額外的支出了。」
確實最近有許多新聞報導指出，中醫治療可以有效協助癌症患者。然而，保險賠不賠中醫門診治療癌症?怎麼賠?

小利向保險公司投保防癌終身壽險，不幸於98年罹患乳房惡性腫瘤，於102年4月30日至103年12月16日期間在中國附醫中醫內科進行針對癌症之門診追蹤控制性治療85次之後跟保險公司申請相關門診醫療費用理賠，保險公司拒絕。

原因為何?一起來看看

什麼是癌症險?

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付，有些保單則會額外給付癌症門診保險金。
門診保險金申請條款
「依醫師之囑咐以門診醫療方式於具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院接受癌症治療者。且限於注射性化療、放射性治療及其他必要之癌症門診治療處理。」

中醫門診治療癌症，可能發生的爭議?

1.中醫治療，算不算其他必要之癌症門診治療?

2.門診頻率多久一次?為必要之癌症門診治療

為什麼會有爭議?

保險公司認為，癌症門診須符合與注射性化學治療或放射線治療同樣足以殺死癌細胞之醫療行為，如標靶藥物治療、基因療法等等具有直接治療癌症之實效者，始符合「其他必要之癌症門診治療處理」。按醫學實證上，「中醫」門診尚未可證「具有癌症治療之實效」，因此不符合「其他必要之癌症門診治療處理」。

誰可能會有爭議?

使用中醫來治療癌症與緩和癌症放、化療副作用之個人。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，讓我們一起透過理賠案例來舉證。民國104年就有因為使用中醫門診治療癌症與保險公司發生理賠訴訟案例，當時法院怎麼判?

臺中簡易庭 104 年中保險簡字第 10 號民事判決

結論

中醫門診治療癌症屬於「其他必要之癌症門診治療處理」。依個案病歷，在合理門診次數內，保險公司需給付。

癌症器官移植後住院治療，癌症險會賠嗎?

上星期跟太太一起看公視推出的新戲「生死接線員」，它探討的是器官捐贈移植議題，透過協調師的角度，讓觀眾去體會生命的消逝與重生。這部電視劇讓我想起我的高中同學，阿芳。阿芳的爸爸就是癌症過世，所以跟媽媽相依為命，阿芳白天上學，晚上還要打工。有天阿芳在打工時肚子痛到昏倒，救護車送到醫院後檢查，結果是肝癌。那時聽說，阿芳媽媽不捨女兒才17歲，因此捐出自己部分的肝臟讓女兒來延續生命，阿芳幸運的活了下來，可是畢業前再也沒來過學校，而且家裡還要面對龐大醫藥費。想到這我不禁想，如果當時阿芳有保險，就可能是及時雨，讓她跟她的家人可以度過經濟上的困境。可是保險要賠得下來才有用，保險會怎麼理賠?又有哪些理賠糾紛?

小吳向保險公司投保新防癌終身健康保險，97年間不幸罹患肝癌， 98年至大陸進行換肝手術，返台住院繼續治療因癌症換肝後之排斥症狀，總計住院114日。之後跟保險公司申請相關住院醫療費用理賠，保險公司拒絕。原因為何?一起來看看

什麼是癌症險?

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付。有些保單給付條件僅限以癌症為直接原因，有些則包含癌症所引起的併發症。如果保單條款不包含併發症，則保障的範圍相對受限。然而，何為併發症?保單條款上並未清楚定義。

因癌症而進行器官移植，可能發生的爭議?

器官移植手術後之住院治療，算不算癌症治療?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，被保險人因癌症為直接原因而支出之醫療費用，始予理賠。小吳所接受之換肝後排斥治療，是屬於換肝手術引起之併發症，非因癌症直接引起之治療，在接受肝臟移植手術之後，治療癌症之療程即已結束，原來之癌細胞已不存在，往後之住院與治療就不是以治療癌症為直接目的。這與一般人投保當時的期待有所差異，因而產生糾紛。

誰可能會有爭議?

因癌症接受器官移植手術，並於手術之後須進一步住院治療之個人。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過理賠案例來舉證。民國99年與95年皆有受贈者因為器官移植後住院醫療費用與保險公司發生理賠訴訟案例，當時法院怎麼判?

臺灣高雄地方法院 99 年保險字第 20 號民事判決  (按此)

結論

法院判保險公司敗訴，應給付相關住院醫療費用。

想要了解更多器官移植內容，請參考照護線上

跨越死亡的邊疆 ─ 器官移植

舊保單如何理賠新治療方式?從乳癌案例看起

阿婷把她過去的保單給我整理，她看著我說「繳了20年，終於繳完了。」
我還沒回答，她接著說「其實我心裡一直有個疑問?過去，都沒有用到這些保險。這些醫療險，萬一未來我要用了，應該可以照顧我吧?」其實很多人都有這樣的疑問。保單條款在簽約的那一刻就不會再改變了，然而醫療科技卻是隨著時間越來越進步，舊的保單條款到底會不會理賠新的醫療方式?

劉OO於86年間投保癌症終身保險附約，不幸於104年間因罹患左側乳房惡性腫瘤。之後跟保險公司申請化學治療(化療)保險金理賠，卻遭保險公司拒絕。
原因為何?趕快來了解!

化療給付，當時保單條款怎麼定義?

已領取初次罹患癌症保險金之被保險人，在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時，本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投保單位每次給付新台幣二千元正。

化療定義，在此案例中的爭議?

1. 化療一定需以靜脈注射，口服不算?

2. 荷爾蒙治療是否屬於化療?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，在早期口服泰莫西芬並不是靜脈注射化學藥物的化學治療。泰莫西芬的功用是降低雌激素，實際上應該是荷爾蒙治療藥物。早期乳癌治療以手術、放射線治療、化學治療為主，因此舊保單只約定「外科手術保險金」、「放射線治療保險金（含化學治療）」並沒有把新式醫療風險算入費率中，也不應給付新式的荷爾蒙治療跟標靶治療。
這樣的說法，與一般人希望防癌保險之範圍能含括各種醫療方法，包括日後醫療技術進展所推出更完善之新醫療方法在內，明顯不同。因此產生爭議。

誰可能會有爭議?

若照保險公司的說法，保障給付範圍只停留在簽約的那一刻。可是抗癌手段卻隨著時代進步愈來愈多，若保戶在罹癌的當下選擇新醫療方法時，便可能產生爭議。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是經由過去法院判決的理賠案例來協助舉證。

臺灣臺中地方法院民事判決105年度保險字第35號  (按此)

結論

廣義而言，標靶治療與荷爾蒙治療均屬化學治療之一種，化學治療、標靶治療與荷爾蒙治療彼此兼有補充性或替代性。

法官判保險公司理賠9次療程，共18,000元的放射線治療保險金。

本案例中理賠金額並不高，可是保戶與保險公司皆不服一審判決而上訴。二審法院判定上訴駁回。理賠金額不高，為什麼保險公司不息事寧人，而堅持上訴?因為保險公司不想開先例，醫療技術會不斷的進步，而條款在簽約時就已經決定，未來保戶使用新式的抗癌治療，而保單條款並未清楚定義時，此案例的判決，讓保險公司在面對理賠時會有很大的壓力。
目前市面上有保險公司癌症險條款已將荷爾蒙治療藥物排除在外。

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不懂這3症?你的癌症理賠被三振

吳OO向被保險公司投保防癌終身健康保險契約。後經檢查發現左側乳房罹患乳癌，而進行乳癌手術與治療。之後跟保險公司申請理賠，卻遭保險公司拒絕。
保險公司認為，因治療癌症醫療行為所造成的併發症，屬醫療行為後遺症，非直接因癌症引起之併發症，不符合理賠要件。

蔡OOO向保險公司投保防癌終身健康保險附約。日後因鼻咽癌治療後併發症，三次住院治療。之後申請理賠，保險公司拒絕給付。
保險公司認為三次住院期間除就鼻咽癌之「後遺症」進行高壓氧治療外，並無進行其他癌症本身或其併發症之治療，不符合保險金理賠要件。

因癌症引起的併發症、治療行為造成的併發症、治療後之後遺症，癌症險到底賠不賠?

什麼是癌症險?

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付。有些保單給付條件僅限癌症直接原因，有些則包含癌症所引起的併發症。如果保單條款不包含併發症，則保障的範圍相對受限。

可是就算保單條款包含了併發症，癌症險就一定賠?

併發症的認定，可能發生什麼爭議?

1. 治療行為所造成的併發症，不屬於直接因癌症引起之併發症?

2. 治療後之「後遺症」，不屬於癌症之「併發症」?

為什麼癌症所引起的併發症會有爭議?

癌症險來說，因癌症有轉移、擴散和復發的特性，治療中也易引起併發症。可是在這些過程中，究竟哪些是癌症所引起的併發症?哪些是屬於後遺症?一般人不具專業醫療背景，根本無法知悉。當保險公司與保戶認定不一致時，爭議便產生。

誰可能會有爭議?

罹癌且接受住院治療，而本身具有防癌險之個人。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是經由過去法院判決的理賠案例來協助舉證。

臺灣士林地方法院民事判決104年度保險字第9號 (按此)
針對治療行為所造成的併發症，不屬於直接因癌症引起之併發症?
法院做出詳細解釋。

臺灣高雄地方法院民事判決103年度保險字第16號 (按此) 
針對治療後之「後遺症」，不屬於癌症之「併發症」?
法院做出詳細解釋。

結論

保險公司敗訴。

「併發症」不僅侷限於「癌症之疾病併發症」，亦應包括難以預防甚至無法事先避免或防範之「癌症之治療併發症或合併症」。

保險公司以「併發症」與「後遺症」字面文義之不同，抗辯所謂「後遺症」情形應排除於防癌附約約定範疇適用之外，已明顯違背一般社會常情及契約當事人之真意，所辯云云，委無足採。

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不懂這些，癌症少賠100萬

近年國內外多位名人，如傅達仁、劉駿耀、賈伯斯、卡爾拉格斐等人都死於胰臟癌，胰臟癌突然讓人驚心膽跳。胰臟癌，被認為是癌中之王，因為它很不容易早期發現，也不容易治療。

民國87年江OO向新光人壽保險股份有限公司投保「新光新防癌終身保險」簡稱防癌險)；又於91年投保「新光新長安終身壽險」 (簡稱壽險)。江OO於102年診斷為胰臟癌確診，治療期間經過多次手術後仍不幸去世。當配偶林OO向保險公司申請理賠保險金157萬元卻遭保險公司拒絕。想像一下，家人要如何一邊忍受失去所愛之人的痛苦，一邊又必須與保險公司爭取自己的權益?

保險業務該扮演何種角色?

一般的客戶只會接觸招攬的業務員，而理賠通常由進行招攬的業務員送件，但其實也只是「送件」而已，之後的結果就由理賠部門決定。

理賠是一門專業，不該只是簡單的送件而已。送件後，若遇到保險公司有疑慮甚至拒絕理賠，又該怎麼處理？爭取理賠要相當熟悉過去相關的判決以及保單的條款。依我在保險公司3年的經驗發現，要在保險公司內看到過去詳細理賠資料的機會實在少之又少，所以我必須花時間研究過去的案例，才能知道過去發生類似的案件，法院大多是怎麼判的？該如何幫客戶在訴訟上爭取最有利的條件。又要怎麼找到有利於客戶的證據，最理想的情況當然是協助客戶在協商過程中就能夠獲得保險公司的理賠，如果真的非得進法院，我也可以為客戶在辯護、辯論、舉證上提供一定的協助。

不懂這些，癌症少賠100萬

臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險字第51號(按此連結)

原告　被保險人配偶林OO【勝訴】
被告　新光人壽保險公司【敗訴】

爭點1：被保險人江OO於附表所進行之手術，是否屬於防癌險保單條款第17條所約定「以治療癌症為直接目的」所進行之手術？原告請求每次手術按保額12%理賠，有無理由？

爭點2：被保險人江OO於附表所進行之手術，是否屬於壽險綜合保障附約條款第10條所約定之手術？究應按「新光手術保險金表」第63、64-1款之給付率計算保險金？或應按該表第149款之惡性新生物手術給付率計算保險金？

105年12月15日 臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險字第51號結果

原告依據防癌險及壽險附加綜合險保單可再請求被告給付保險金合計103萬2,000元

保險公司不服上訴

106年04月25日臺灣高等法院臺中分院民事判決106年度保險上易字第4號(按此連結)

林OO等人依保險契約及附約之關係，請求新光人壽公司給付127萬2,000元及自104年12月2日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。

透過上面的判決案例，如果我的客戶發生理賠爭議，在協商的過程中便可以協助客戶提出證據，為客戶爭取合理的理賠。

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