腦中風未滿6個月身故，重大疾病不賠?

資深藝人廖峻去年驚爆2度中風，好險有把握黃金時間就醫，順利救回一命，住院至今4個多月，廖峻轉貼近照報平安，他整個人已經可以站起來，還生龍活虎的要去搭車，讓大批網友感動。

106年國人十大死因第四名正是中風，一整年有11755人死於腦血管疾病，平均每45分鐘便可帶走1人的生命。如果不是像廖峻這麼幸運的撿回一命，萬一不幸身故，很多人手上有的重大疾病險，會不會理賠?哪些地方容易有理賠糾紛?

蔡OO向保險公司投重大疾病健康保險。100年11月29日，突然肢體無力倒下，意識陷入昏迷狀態，經急救後，診斷為休克、梗塞性腦中風、疑急性心肌梗塞，後於同日死亡。家屬事後跟保險公司申請理賠卻遭拒絕。原因為何?趕快來了解。

重大疾病險對於腦中風的定義?

腦中風是指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者，所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者：植物人狀態；一肢以上機能完全喪失者；兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者；喪失語言或咀嚼機能者。

腦中風，在重大疾病險理賠中有哪些爭議?

1.腦中風不幸身故，是永久性的機能喪失或機能障礙？

2.未經6個月觀察期，能否認定永久性神經機能障礙？

為什麼腦中風在重大疾病險理賠會有爭議?

保險公司認為6個月是系爭保險契約約定之必要觀察期，即發生腦中風，須以事故發生後6個月後為觀察期，若期間屆滿後仍遺有上開殘障情形，始符合理賠要件，若於6個月觀察期內死亡，自無從判斷6個月後是否有遺留永久性神經機能障礙，況且被保險人罹患梗塞性腦中風而死亡，即為永久性神經機能喪失，與系爭保險契約理賠要件之四項殘障要件不符。這樣的主張與一般人的認知明顯不同，因此容易造成理賠糾紛。

誰可能會有爭議?

對於短時間內因腦中風身故或嚴重失能之個人，在重大疾病險理賠時易發生爭議。

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過理賠案例來協助舉證。

臺灣屏東地方法院民事判決101年度保險字第3號 (按此)

結論

法院判決保險公司敗訴。兩個主要的原因

1. 醫學上是否可以認定永久性神經機能障礙。

2. 如果可以認定，6個月觀察期並非必要。

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舊保單如何理賠新治療方式?從乳癌案例看起

阿婷把她過去的保單給我整理，她看著我說「繳了20年，終於繳完了。」
我還沒回答，她接著說「其實我心裡一直有個疑問?過去，都沒有用到這些保險。這些醫療險，萬一未來我要用了，應該可以照顧我吧?」其實很多人都有這樣的疑問。保單條款在簽約的那一刻就不會再改變了，然而醫療科技卻是隨著時間越來越進步，舊的保單條款到底會不會理賠新的醫療方式?

劉OO於86年間投保癌症終身保險附約，不幸於104年間因罹患左側乳房惡性腫瘤。之後跟保險公司申請化學治療(化療)保險金理賠，卻遭保險公司拒絕。
原因為何?趕快來了解!

化療給付，當時保單條款怎麼定義?

已領取初次罹患癌症保險金之被保險人，在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時，本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投保單位每次給付新台幣二千元正。

化療定義，在此案例中的爭議?

1. 化療一定需以靜脈注射，口服不算?

2. 荷爾蒙治療是否屬於化療?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，在早期口服泰莫西芬並不是靜脈注射化學藥物的化學治療。泰莫西芬的功用是降低雌激素，實際上應該是荷爾蒙治療藥物。早期乳癌治療以手術、放射線治療、化學治療為主，因此舊保單只約定「外科手術保險金」、「放射線治療保險金（含化學治療）」並沒有把新式醫療風險算入費率中，也不應給付新式的荷爾蒙治療跟標靶治療。
這樣的說法，與一般人希望防癌保險之範圍能含括各種醫療方法，包括日後醫療技術進展所推出更完善之新醫療方法在內，明顯不同。因此產生爭議。

誰可能會有爭議?

若照保險公司的說法，保障給付範圍只停留在簽約的那一刻。可是抗癌手段卻隨著時代進步愈來愈多，若保戶在罹癌的當下選擇新醫療方法時，便可能產生爭議。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是經由過去法院判決的理賠案例來協助舉證。

臺灣臺中地方法院民事判決105年度保險字第35號  (按此)

結論

廣義而言，標靶治療與荷爾蒙治療均屬化學治療之一種，化學治療、標靶治療與荷爾蒙治療彼此兼有補充性或替代性。

法官判保險公司理賠9次療程，共18,000元的放射線治療保險金。

本案例中理賠金額並不高，可是保戶與保險公司皆不服一審判決而上訴。二審法院判定上訴駁回。理賠金額不高，為什麼保險公司不息事寧人，而堅持上訴?因為保險公司不想開先例，醫療技術會不斷的進步，而條款在簽約時就已經決定，未來保戶使用新式的抗癌治療，而保單條款並未清楚定義時，此案例的判決，讓保險公司在面對理賠時會有很大的壓力。
目前市面上有保險公司癌症險條款已將荷爾蒙治療藥物排除在外。

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不懂這3症?你的癌症理賠被三振

吳OO向被保險公司投保防癌終身健康保險契約。後經檢查發現左側乳房罹患乳癌，而進行乳癌手術與治療。之後跟保險公司申請理賠，卻遭保險公司拒絕。
保險公司認為，因治療癌症醫療行為所造成的併發症，屬醫療行為後遺症，非直接因癌症引起之併發症，不符合理賠要件。

蔡OOO向保險公司投保防癌終身健康保險附約。日後因鼻咽癌治療後併發症，三次住院治療。之後申請理賠，保險公司拒絕給付。
保險公司認為三次住院期間除就鼻咽癌之「後遺症」進行高壓氧治療外，並無進行其他癌症本身或其併發症之治療，不符合保險金理賠要件。

因癌症引起的併發症、治療行為造成的併發症、治療後之後遺症，癌症險到底賠不賠?

什麼是癌症險?

癌症險又稱防癌險，主要是針對住院期間的癌症治療進行分項理賠給付。有些保單給付條件僅限癌症直接原因，有些則包含癌症所引起的併發症。如果保單條款不包含併發症，則保障的範圍相對受限。

可是就算保單條款包含了併發症，癌症險就一定賠?

併發症的認定，可能發生什麼爭議?

1. 治療行為所造成的併發症，不屬於直接因癌症引起之併發症?

2. 治療後之「後遺症」，不屬於癌症之「併發症」?

為什麼癌症所引起的併發症會有爭議?

癌症險來說，因癌症有轉移、擴散和復發的特性，治療中也易引起併發症。可是在這些過程中，究竟哪些是癌症所引起的併發症?哪些是屬於後遺症?一般人不具專業醫療背景，根本無法知悉。當保險公司與保戶認定不一致時，爭議便產生。

誰可能會有爭議?

罹癌且接受住院治療，而本身具有防癌險之個人。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是經由過去法院判決的理賠案例來協助舉證。

臺灣士林地方法院民事判決104年度保險字第9號 (按此)
針對治療行為所造成的併發症，不屬於直接因癌症引起之併發症?
法院做出詳細解釋。

臺灣高雄地方法院民事判決103年度保險字第16號 (按此) 
針對治療後之「後遺症」，不屬於癌症之「併發症」?
法院做出詳細解釋。

結論

保險公司敗訴。

「併發症」不僅侷限於「癌症之疾病併發症」，亦應包括難以預防甚至無法事先避免或防範之「癌症之治療併發症或合併症」。

保險公司以「併發症」與「後遺症」字面文義之不同，抗辯所謂「後遺症」情形應排除於防癌附約約定範疇適用之外，已明顯違背一般社會常情及契約當事人之真意，所辯云云，委無足採。

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癌症沒做這，你的重大疾病險根本不賠?

黃OO於民國89年向保險公司投保「重大疾病終身健康保險附約」，後黃OO經醫院診斷罹患「原發性肝惡性腫瘤」並不幸身故。太太向保險公司申請求重大疾病保險理賠，卻遭保險公司拒絕。

保險公司認為，因黃OO未經病理檢驗確認，而無從認定是否罹患癌症。

如果是自己的客戶面對保險公司的拒賠，身為壽險顧問花時間研究過去的理賠案例，才能知道過去的案例，法院怎麼判?關鍵是什麼?才能協助客戶在需要的時候進行舉證。

什麼是重大疾病險?

針對七項疾病，包含心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、末期腎病變、癌症、癱瘓及重大器官移植，理賠一次性的保險金。對於癌症的認定，大多數保單條款以病理檢驗做確認。

在癌症認定上，可能發生的爭議?

癌症沒做病理檢驗，就無法確診，重大疾病險就不賠?

為什麼癌症認定在重大疾病險會有爭議?

癌症的診斷，通常依據病理報告確診，針對沒有開刀患者做切片檢查，因有風險，並不適合每一個患者。因此針對一些切片有風險的患者，會採用影像表現的結果來診斷。如此，便與保單條款的癌症認定條件不相符合，進而易產生爭議。

誰可能會有爭議?

對於做病理切片檢查有風險或不適合的患者。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是經由過去法院判決的理賠案例來協助舉證。

107年9月25日 臺灣彰化地方法院民事判決107年度保險字第1號 (按此)

結論

保險公司敗訴。
癌症的診斷非絕對僅依病理切片檢查，若能舉證可經由影像表現而診斷且有高準確率的癌症。雖未經病理檢驗，亦得認其符合健康保險所稱之重大疾病。

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麻醉致死，意外險賠不賠?

上週新聞報導一位30歲的男生，在診所進行隆鼻手術，在等待麻醉甦醒階段不幸身故，死亡原因可能是「惡性高熱」。看到這新聞，我感到難過與自省。自省的是，如果今天發生的是我的客戶，保險可以為他的家人做什麼?我又可以為他跟他的家人做什麼?

像這樣的案例，壽險理賠不會有問題，會有爭議的是意外險理賠。

什麼是意外險?

顧名思義是遭受「意外傷害事故」，而造成殘廢或死亡。意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

新聞中所指的「惡性高熱」 與個人特異體質有關，是否符合意外傷害事故定義?

麻醉致死，在意外險理賠中有哪些爭議?

1.麻醉甦醒階段死亡是「術後」與手術無關，故不屬於意外事故 ?

2.過往病史與死亡是否具因果關係 ?

3.醫師無醫療過失，是否即不屬於意外事故?

4.個人特異體質是否不符合意外傷害事故要件?

5.醫療所致事故是否不屬於意外傷害事故 ?

為什麼麻醉致死在意外險理賠會有爭議?

一般來說，病患自身的健康條件(過往病史)與自身體質對於麻醉的風險具有一定程度的影響。而偏偏意外險的定義又是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。故在理賠的過程中需特別針對究竟是否為疾病所引起的部份去釐清，因此容易產生爭議。

誰可能會有爭議?

具有過往病史、特異體質及不知自己身體健康有狀況之個人，萬一在麻醉過程中不幸身故，比較可能在意外險理賠時發生爭議。 

爭議發生，如何處理?

有爭議發生，最好就是透過過去理賠判決案例來協助舉證。

下面兩個判決案例，為麻醉致死的5項爭議提供了明確的解釋。

臺灣士林地方法院民事判決107年度保險字第12號 (按此)

臺灣高等法院高雄分院民事判決98年度保險上字第3號 (按此)

結論

醫療行為所致事故，只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」要件，即可認定屬於意外傷害保險事故。麻醉甦醒階段屬於手術之過程，故於此階段死亡亦屬意外事故。如保險公司以過往病史或個人特異體質為由拒賠，需由保險公司負責舉證，若無法舉證，其主張不足採信。至於醫師是否有無醫療過失，與理賠無關。

在相隔10年的兩次判決中，為何保險公司無重覆主張?107年的案例為何保險公司主張等待麻醉甦醒階段屬於「術後」與手術無關，是為了避開98年判決解釋的哪一項?

貼心小提示

何謂惡性高熱(維基百科)

惡性高熱、致命高熱（英語：Malignant hyperthermia）是病人因全身麻醉而導致的嚴重反應，是因為使用特定全身麻醉藥而引發的罕見危及生命病症。惡性高熱和遺傳有關。 

想進一步了解惡性高熱?請參考

照護線上:全身麻醉就會死！？夢魘般的惡性高熱 (按此)

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等待期剛過就罹癌，保險賠不賠?

張OO向保險公司投保重大疾病健康保險，日後經檢驗確認為癌症4期。向保險公司申請理賠，竟遭保險公司拒絕。

什麼是重大疾病險?

針對七項疾病，包含心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、末期腎病變、癌症、癱瘓及重大器官移植，理賠一次性的保險金。對於癌症，多數保單具有90天等待期。白話的說，自契約生效日起90天內罹癌，保險公司不理賠。

重大疾病險癌症理賠中有哪些爭議?

1.腫瘤生長速度不一，如何認定是等待期之後所發生之疾病？

2.是否投保前已自覺狀況，刻意逃避等待期?

為什麼癌症在重大疾病險理賠會有爭議?

腫瘤生長速度的快慢，因腫瘤的種類與個人體質狀況而有所不同，對於是否為90天內所生成的疾病?在認定上容易產生爭議。

誰可能會有爭議?

對於短時間內罹癌(重度)之個人，在重大疾病險癌症理賠時易發生爭議。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是透過過去理賠案例來協助舉證。

臺灣雲林地方法院民事判決102年度保險字第7號 (按此)

100.10.07 投保
101.01.05 等待期結束(90天)
101.02.08 左下顎癌4期確診
等待期剛過就罹癌，重大疾病險賠不賠?

結論

影響重大疾病險癌症理賠爭議的兩個關鍵

1. 舉證短期罹癌(重症)的可能性。

2. 先前是否曾就此症狀就醫。

重大疾病險中的癌症有90天的等待期，對於短期罹癌(重度)尚有爭議。而目前市場上另外一種「重大傷病險」，對於癌症不具等待期，若爭議發生時，對於短期罹癌(重症)的可能性及先前是否曾就此症狀就醫的舉證提出，更是決定能否理賠的重要關鍵。

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