新生兒先天性心臟病—保險賠不賠?

作者:熊國維

家裡有新生兒的爸爸媽媽一定聽人說過，要幫寶寶做自費體檢前最好先投保，避免體檢時發現疾病而影響保險規劃。可是真的這樣做，之後如果檢出「先天性疾病」保險會賠嗎?

自己也是3個孩子的爸爸，4年前女兒出生時，我們就跟多數的爸爸媽媽一樣幫她做了保障規劃。之後，女兒在心臟超音波檢查時發現「卵圓孔未閉合」。慶幸的是，追蹤2年後已經完全閉合。當時我就曾經想過一個問題，到底新生兒先天性的(心臟)疾病，保險賠不賠?要回答這個問題，讓我們先從保險法127條看起。

什麼是保險法127條?

保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

白話的說就是，投保時已經有疾病存在，保險公司可以不理賠該項疾病。

新生兒投保容易發生的爭議?

爸媽在不知道先天性疾病存在的狀況下投保，是否適用保險法127條?

為什麼會有爭議?

保險公司主張，先天性疾病在保戶投保時已在疾病當中，屬於帶病投保，依保險法第127條規定，可不負給付保險金額之責任。可是這與許多爸媽認為，新生兒很多疾病並非外觀清楚可辨識，必須透過精密的檢查。未做體檢前，爸媽根本無法得知自己的寶寶是否有先天性疾病?因此在體檢前投保的當下，並不知道疾病的存在，如何算是帶病投保?

判決書怎麼判?

臺灣高雄地方法院 104 年保險簡上字第 5 號民事判決

結論

法院判定，即使是在不知情先天性疾病的狀況下投保，保險公司仍可以不用負擔該疾病所產生之理賠責任。

這個判決，仍有其他的爭議需要再被澄清。

查看該案例之保單條款，發現並未將「先天性疾病」列入除外不保事項，也就不符合上述財政部所釋之處理原則。(不知本案例中原告為何未提出此處理原則?)

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心臟衰竭問題多，８個迷思要破解！

5個未來醫學如何影響你的保險?

作者:熊國維

你是否想過，未來醫學對你的保險有什麼影響?
幾乎目前市面上的保單條款在你購買的那一刻就不會再有所變動。可是醫療科技卻會隨時間而不斷更新，哪些新的未來醫學會對我們的保險有影響?一起來看看。

細胞治療(細胞移植算不算手術?)

衛生福利部發布「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」修正條文，開放6項細胞治療技術，適用對象包括自體免疫細胞治療，用於標準治療無效的癌症病人與實體癌末期病人；自體軟骨細胞移植用於膝關節軟骨缺損；自體脂肪幹細胞移植用於大面積燒傷及困難癒合傷口等。

什麼是細胞治療?
細胞治療的原理簡單來說，是將自己的細胞也就是「自體細胞」，或別人的細胞也稱為「異體細胞」，經過體外培養或加工程序之後，再將這些處理過的細胞植入患者體內使用，以達到治療或預防疾病之目的，整個植入過程不需要進行動刀手術。

「細胞治療」是未來醫療應用的趨勢，而目前市面上的住院醫療險針對手術所設計的理賠項目，要如何認定?另外衛福部開放的項目中許多屬於「自體細胞」移植，與目前「重大疾病險」條款造血幹細胞移植所定義的「異體植入」並不符合，這部分是否會衍生理賠爭議?

新式癌症篩檢(沒做病理檢驗，癌症如何認定?)

根據日本經濟新聞報導，日本東麗（Toray）研發出只要一滴血液，就可進行各種癌症篩檢的套件。
報導指出，篩檢的準確度高達 95％ 以上，業者計畫在 2019 年內就會向日本厚生勞動省提出製造販賣的核可申請。日經在報導中提到，東麗的這套癌症篩檢套件，已被列入優先審查名單。很有可能在 2020 年，就會獲得日本官方認可。在胰臟癌等癌症的早期發現方面，受到了各界矚目。

目前市面上有許多醫療(癌症)險保單對於癌症的認定還是限定在「病理檢驗」的方式，對於新式的癌症篩檢方式，保險公司是否可接受認定而理賠?

3D列印器官(算不算器官移植?)

3D 列印界迎來重大突破。特拉維夫大學研究人員使用患者自己的細胞和生物材料「列印」了世界第一個3D血管化心臟，並在《Advanced Science》發表研究成果。這也是第一次有人成功設計和「列印」充滿細胞、血管、心房、心室的完整心臟。

如果未來有一天3D列印真的可以「列印」出器官且移植於人體，這樣的醫療技術究竟符不符合保單條款的重大器官移植定義?
目前「重大疾病險」針對重大器官移植，是指因相對應器官功能衰竭，已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟（以上均不含幹細胞移植）的異體移植。

數位藥丸(吃了出意外，意外險賠不賠?)

美國 FDA（美國食品及藥物管理局）批准第一個專門針對精神疾病如精神分裂症和情緒障礙患者的小型可吞嚥傳感器藥丸－Abilify MyCite，用於追蹤患者服用藥物的時間，針對患者的健康狀態進行持續的追蹤以及監控。

數位藥丸是針對患者的健康狀態進行持續的追蹤以及監控。可是萬一是因為數位藥丸本身故障，而無法準確監控，患者因此發生「意外」，意外險如何認定是「意外事故」或疾病造成?

在宅醫療(沒住院，住院醫療賠不賠?)

因應高齡社會，日本在宅醫療推廣口號之一「社區即病房，街道是走廊」。在宅醫療不只是把「門診」搬到家，在必要的時候，也讓病人可以選擇「在家住院」，接受積極治療或臨終安寧緩和照護。

目前台灣的「住院醫療險」都很明確的定義是給付「醫院住院」時期的醫療費用，並不包含「在家住院」的方式。面對這樣的方式，保險公司是否會做進一步的調整與放寬?

「以不變應萬變的時代已經過去。」舊保單雖然條款已經無法更新，可是透過持續不斷了解未來不同的理賠案例，依然可以協助我們面對新式的醫療趨勢，讓我們獲得合理的理賠。至於如何規劃新保單?可以考慮選擇保單條款比較有彈性、保障範圍大的保單為主。 

登革熱—意外險賠不賠?

作者:熊國維

戶外活動或出國旅遊被蚊蟲叮咬而生病(死亡)，是意外事故嗎?

新聞報導，最近中南部「登革熱」疫情又開始拉警報。想起民國76年自己就曾經感染過登革熱，當時接近5000人確診，在高雄算是非常嚴重的災情。講起這段經驗後太太問我，被蚊子叮咬感染登革熱是算疾病?還是意外?意外險賠不賠。要回答這些問題，我們就一起來看看保險公司怎麼看?法官又怎麼看?

什麼是意外險?

意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

意外險的爭議是什麼?

被蚊蟲叮咬感染疾病或死亡算不算意外?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，被蚊蟲叮咬本身不會生病或致死。蚊蟲只是疾病傳染的媒介，而真正導致生病或死亡的是疾病，因此不屬於意外(意外醫療)險理賠範圍。這與一般人認為，蚊蟲叮咬造成的生病(死亡)應屬於外來、突發的意外事故，而非本身內在疾病造成而有所不同，因此產生爭議。

判決書怎麼判? 

阿嘉因感染出血性登革熱於印尼皇家塔魯瑪醫院住院，經搶救後仍因多器官衰竭而死亡。之後家屬向保險公司申請理賠「意外身故給付」60萬元，卻被拒絕理賠。

結論

蟲媒傳染之傳染病，如登革熱、日本腦炎、恙蟲病等，蟲媒僅為媒介性質，人體所受之傷害或死亡，皆屬傳染病之一種，並非意外傷害事故，因此不在意外險保障範圍。

貼心小提醒
戶外活動或出國旅遊請做好防蚊蟲叮咬準備。如需去疫區旅遊或出差，請確認自身保障範圍是否足夠。

如何挑選防蚊疫(衛福部疾病管制署)

想要了解更多登革熱，請參考照護線上

讓人聞之色變的 – 登革熱（懶人包）

從理賠看—出差前3件重要的事

常常在FB看到很多的朋友與同事，因為工作的需要，選擇在海外打拼。這些朋友與同事本身都具有很專業的知識，因此可以發展的很不錯，心理替他們高興。除此之外也希望從保險理賠的角度來看，有3件出差前重要的事，是我希望能透過文章跟大家做進一步的分享。

Kevin是科技公司高階主管。奉公司指派前往美國出差，主要目的事與客戶公司開會討論產品服務，並利用出差期間之週末假日前往Idaho Dierkes Lake旅行，藉此促進海內外同仁之情誼，瞭解彼此業務，增進工作默契，期能順利達成組織任務目標。可是在聯誼活動中，Kevin卻不幸溺水，經搶救後仍身故。事後家屬跟保險公司申請理賠，卻遭保險公司拒絕。保險公司的理由為何?從這理賠案例中有哪3件重要的事，是我們出差前應該了解的?

什麼是商務旅平險?

商務旅行平安保險係指在進行國內外商務旅行時，為避免突發的意外傷害事故對身體或財務造成損失，而將風險轉嫁予保險公司所投保之保險。

不保事項(依示範條款)

一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。

二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。

出差意外在商業旅平險理賠的爭議?

1.假日行程中的聯誼活動算不算商務旅行？

2.聯誼活動中游泳是否不在保險範圍?

為什麼會有爭議?

保險公司認為Kevin前往Idaho Dierkes Lake旅遊勝地游泳玩樂，非公務行程，且該行程並未記載於Kevin之「出國申請表及核定表」內，亦不包含於預計費用項目中，Kevin公司寄給Kevin的會議計畫，也沒有該行程，Idaho Dierkes Lake為觀光景點，距出差目的地約212公里，因此認為該行程不屬「商務旅行」，同時也認為「游泳」不屬於保險範圍，因此拒絕理賠。

爭議發生，法院怎麼判?

發生這樣的意外，家裡頓失經濟支柱，而且還有兩位年幼的孩子要照顧。家屬當然無法接受保險公司的主張，因此跟保險公司提起訴訟，最後法院判決勝訴。

臺灣臺北地方法院民事判決104年度保險字第13號

勝訴原因有二點:

1.有公司及同行同事可針對出差行程進行舉證

2.游泳活動不屬於保險不保之項目

哪3件重要的事，是我們出差前應該了解的?

買保險是為了怕萬一，沒人想真的用到。從理賠案例中了解下面3件事，不只是為了理賠。更是希望出差前能做好萬全準備，讓自己可以安安心心出門，家人也可以放心的等候我們回家。