舊保單如何理賠新治療方式?從乳癌案例看起

阿婷把她過去的保單給我整理，她看著我說「繳了20年，終於繳完了。」
我還沒回答，她接著說「其實我心裡一直有個疑問?過去，都沒有用到這些保險。這些醫療險，萬一未來我要用了，應該可以照顧我吧?」其實很多人都有這樣的疑問。保單條款在簽約的那一刻就不會再改變了，然而醫療科技卻是隨著時間越來越進步，舊的保單條款到底會不會理賠新的醫療方式?

劉OO於86年間投保癌症終身保險附約，不幸於104年間因罹患左側乳房惡性腫瘤。之後跟保險公司申請化學治療(化療)保險金理賠，卻遭保險公司拒絕。
原因為何?趕快來了解!

化療給付，當時保單條款怎麼定義?

已領取初次罹患癌症保險金之被保險人，在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時，本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投保單位每次給付新台幣二千元正。

化療定義，在此案例中的爭議?

1. 化療一定需以靜脈注射，口服不算?

2. 荷爾蒙治療是否屬於化療?

為什麼會有爭議?

保險公司認為，在早期口服泰莫西芬並不是靜脈注射化學藥物的化學治療。泰莫西芬的功用是降低雌激素，實際上應該是荷爾蒙治療藥物。早期乳癌治療以手術、放射線治療、化學治療為主，因此舊保單只約定「外科手術保險金」、「放射線治療保險金（含化學治療）」並沒有把新式醫療風險算入費率中，也不應給付新式的荷爾蒙治療跟標靶治療。
這樣的說法，與一般人希望防癌保險之範圍能含括各種醫療方法，包括日後醫療技術進展所推出更完善之新醫療方法在內，明顯不同。因此產生爭議。

誰可能會有爭議?

若照保險公司的說法，保障給付範圍只停留在簽約的那一刻。可是抗癌手段卻隨著時代進步愈來愈多，若保戶在罹癌的當下選擇新醫療方法時，便可能產生爭議。

爭議發生，怎麼辦?

有爭議發生，最好就是經由過去法院判決的理賠案例來協助舉證。

臺灣臺中地方法院民事判決105年度保險字第35號  (按此)

結論

廣義而言，標靶治療與荷爾蒙治療均屬化學治療之一種，化學治療、標靶治療與荷爾蒙治療彼此兼有補充性或替代性。

法官判保險公司理賠9次療程，共18,000元的放射線治療保險金。

本案例中理賠金額並不高，可是保戶與保險公司皆不服一審判決而上訴。二審法院判定上訴駁回。理賠金額不高，為什麼保險公司不息事寧人，而堅持上訴?因為保險公司不想開先例，醫療技術會不斷的進步，而條款在簽約時就已經決定，未來保戶使用新式的抗癌治療，而保單條款並未清楚定義時，此案例的判決，讓保險公司在面對理賠時會有很大的壓力。
目前市面上有保險公司癌症險條款已將荷爾蒙治療藥物排除在外。

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