解剖醫責險:先和解，鑑定卻無責任。賠不賠?

作者：熊國維
行醫走跳，醫者如何安全下莊？
常聽身邊學法律的朋友說，「瘦的和解，贏過胖的訴訟」。這也成為自己在開始學習「醫師責任險」理賠時候的處理準則。然而，究竟什麼樣的「和解」才可以讓醫者安心?在實務上我們都會建議醫者，責任未釐清前不要簽和解書。可是當醫者真正面臨醫療糾紛時，往往會想盡快達成和解，可能會在責任未確定前便達成和解，如此當醫者申請理賠時，會引發哪些爭議呢?事後醫者被認定無責任，保險公司可以因此不賠嗎?

90年8月，李OO(化名)於韓OOO(化名)診所接受流產手術，詎料，注射麻醉藥劑後，引起休克後死亡。事後家屬質疑有醫療疏失，故提出刑事及民事賠償之訴訟。韓醫師沒想到自己會遇到這種事，當時有向保險公司投保醫院綜合意外責任險，保額為400萬元。因此請保險公司協助與家屬進行協商，在保險公司的參與下，與家屬於90年8月10日達成和解，同意賠償620萬元，當時韓醫師的責任尚未釐清。鑑定結果出爐之後，韓醫師申請理賠，保險公司卻不願給付，理由為何?

什麼是醫院綜合意外責任險?

被保險人因經營業務在保險期間於營業處所內發生下列事故，致第三人受有體傷、死亡或財物損失，依法應由被保險人負賠償責任，且在保險期間內初次受賠償請求時，保險公司依保險契約之約定，對被保險人負賠償之責：
一、公共意外責任
二、醫療過失責任
被保險人之醫事人員在營業處所或外派執行醫療業務時，因過失、錯誤或疏漏而違反其業務上應盡之責任，直接引致病人體傷或死亡之事故。

條款如何定義承認、和解或賠償之參與?

除必要之急救費用外，被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償，未經本公司參與者，本公司不受拘束。但經要保人或被保險人通知本公司參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者，不在此限。

責任未釐清就和解容易發生的爭議?

1.責任保險是否以被保險人在執行醫療業務時，違反其業務上應盡之責任，為賠償之先決要件?

2.保險公司是否有參與和解過程或同意和解結果，而應負擔保險之責?

為什麼保險公司不願給付?

韓醫師在糾紛發生時，未等待醫療鑑定結果出爐，便急著與家屬和解及給付和解金，結果之後的醫療鑑定認為韓醫師在醫療行為上，應無過失。保險公司認為，既然韓醫師無依法需要負的賠償責任，就算保險公司有參與和解過程，也不因此而需要理賠。

判決書怎麼判?

臺灣臺北地方法院 92 年保險字第 158 號民事判決





臺灣高等法院 92 年保險上字第 72 號民事判決

最高法院 95 年台上字第 2820 號民事判決

上訴駁回。

結論

判決結果並沒有絕對的對錯。一、二審法官用不同的角度來判決。如果你是法官你會怎麼判？你是醫者會希望是哪一個結果？從保險的角度，該不該理賠？
儘管本案例在高等法院判決勝訴，然而整個過程曠日費時，應也不是被保險人當初的本意。 如何避免發生這樣的事，依自己的所學提供3點建議做為結論。